CONTOH FORMAT ODONTOGRAM

www.lkokpusdokkes.blogspot.com

Ini adalah salah satu format Tabel Odontogram. Pada bagian atas format, biasanya berupa nama klinik, alamat klinik, nama dokter beserta nomer telepon. Sedangkan pada bagian format biasanya adalah tanda tangan dokter pemeriksa. Ini merupakan standar minimal, dimana bisa dikembangkan lagi sesuai dengan keperluan masing-masing dokter gigi, asalkan tidak mengurangi isi yang sudah ada.

Terima kasih.

Tabel Odontogram yang digunakan LKOK Pusdokkes Polri untuk mencatat data odontogram Anggota dan PNS Polri

Penjelasan:

1.  Seluruh Penulisan notasi  gigi memakai format FDI.

2.  Setiap gigi harus ditulis notasinya.

3.  Charting dimulai dari rahang atas kanan dari gigi 18 dan di akhiri sampai gigi 48.

4.  Lokasi dan jenis restorasi dan kondisi lainnya harus di gambarkan dalam odontogram.

5.  Permukaan Gigi – dituliskan dengan Inisial awal memakai huruf besar : 
    a.  M = Mesial

    b.  D  = Distal

    c.  V = Vestibular (biasa juga disebut Bukal, Labial dan Fasial)

    d.  L  = Lingual

    e.  O = Oklusal

6. Material Restorasi – Warna digunakan untuk melambangkan:

    a. Amalgam dan Inlay  logam (selain logam mulia)   : Hitam

    b. Emas ( logam mulia/berharga lainnya) : Merah

    c.  Tambalan sewarna gigi (termasuk komposit, glass ionomer, porcelain): Hijau

7.  Keadaan Gigi:   

 -    Sound     :  Tidak ada karies atau restorasi, diberi tanda “S” pada odontogram

 -    Missing  :   

    a. Missing Ante Mortem – diberi tanda “X” pada odontogram.

    b. Missing Post Mortem–diberi tanda “X” dan dilingkari pada odontogram

    c.  Kehilangan bagian rahang ditulis pada teks box.

 -   Tidak ada informasi: diberi tanda “?” pada odontogram dan ditulis NON pada teks box  (form AM).

8. Kode Charting Lainnya:

-     Kavitas       :  Diberi tanda dengan menebalkan kavitas menggunakan tinta hitam pada odontogram.

-     Restorasi   :  Ditebalkan dengan warna sesuai jenis material tambalan.

                          

       -     Perawatan Saluran Akar (RCT) : Diberi tanda Lingkaran dengan titik (dot) ditengahnya pada gambar
             odontogram.

     -     Fraktur   :   Diberi tanda “#” pada odontogram (deskripsi detail dari fraktur  gigi, mahkota, bridge, 
           implant dll ditulis pada keterangan lainnya).

     -     Gigi Tiruan:          - Full Maxillary Denture               F/-

                                   - Full Mandibular Denture            -/F

                                   - Partial Maxillary Denture           P/-

                                   - Partial Mandibular Denture        -/P

-      Crown (Mahkota) : Diberi warna sesuai material yang digunakan pada odontogram

                                     

     -     Bridge (Jembatan) :  Gunakan warna sesuai material yang digunakan.

                         

        - Gigi Sandaran : diberi gambar sesuai crown (mahkota).

        - Pontik : Gunakan garis penghubung antar gigi sandaran.

      -     Dental Implan : Tuliskan “IPX” diatas odontogram (dengan restorasi mahkotanya)

      -     Gigi belum tumbuh (UnErupted Tooth)   : Tuliskan “UE” pada Odontogram.

                                                                                      .

     -     Sisa Akar (Retained Root) : Tuliskan “RR” pada odontogram

       

     -     Penutupan Jarak (Space Closure) : Gunakan anak panah   --> <--

     -     Diastema (Space Opened) : Gunakan anak panah               <-- -->

     -     Rotasi Gigi                         : Gunakan kurva panah          

                                                            

9.  Keterangan Lebih Lanjut : berikan keterangan lebih lanjut tentang

     oklusi,status periodontal dan kelainan lainnya.

 

PENGKODEAN TABEL ISIAN ODONTOGRAM

    

    Tabel 1. Status Gigi

No	Kode Gigi	Arti		Keterangan
1	2	3		4
1	aca	acute caries		Karies akut
2	apl	aplasia
3	cca	cronic caries
4	cfr	crown fraktur
5	ede	edentulous (no denture)
6	eru	erupting
7	ext	extracted tooth
8	imv	impacted tooth (visible)		Gigi impaksi yang terlihat secara klinis
9	imx	Impacted tooth		Gigi impaksi yang tidak terlihat secara klinis
10	int	intact tooth
11	ipx	implant		implan
12	mam	missing ante mortem		Gigi hilang pada saat sebelum kematian
13	mis	missing tooth
14	mja	missing jaw fragment
15	mpm	missing post mortem		Gigi hilang pada saat sesudah kematian
16	non	no information		Status gigi tidak dapat dilakukan
17	pre	tooth present		Gigi masih ada namun kondisinya tidak diketahui
18	rev	retained root (deciduous)		Sisa akar gigi sulung
19	rov	root (visible)		Akar gigi terlihat secara klinis
20	sou	sound tooth		Gigi sehat
21	sox	socket		Soket gigi terbuka
22	une	unerupted	Belum erupsi

    Tabel 2. Jembatan

No	Kode Gigi	Arti	Keterangan
1	2	3	4
1	abu	Abutment teeth
2	acb	Acrylic bridge
3	acp	Acrylic pontic
4	etb	Etch bridge
5	exb	Extention bridge
6	gob	Gold bridge
7	gop	Gold pontic
8	mcb	Metal ceramic bridge
9	mcp	Metal ceramic pontic
10	meb	metal bridge, non precious
11	mep	metal pontic, non precious
12	pob	porcelain bridge
13	pon	pontic
14	pop	porcelain pontic
15	tcb	tooth coloured bridge
16	tcp	tooth coloured pontic
17	teb	temporary bridge
18	tep	temporary pontic
19	uib	unidentified bridge
20	uip	unidentified pontic

    Tabel 3. Mahkota

No	Kode Gigi	Arti	Keterangan
1	2	3	4
1	acc	Acrylic crown
2	Amc	Amalgam crown
3	Goc	Gold crown
4	Mcc	Metal ceramic crown
5	Mec	Crown non precious metal	Mahkota logam selain logam mulia
6	Poc	Porcelain crown
7	shc	Shell crown
8	Stc	Steel crown
9	Tcc	Tooth coloured crown
10	Tec	Temporary crown
11	Uic	Unidentified crown	Tidak diketahui material mahkota
12	vec	Veneer crown

 

    

    Tabel 4. Pulpa dan Akar

No	Kode Gigi	Keterangan	Arti
1	2	3	4
1	apx	Apicoectomy
2	cox	Core
3	dex	Denticle
4	dix	Dilacerations
5	frx	Root fracture
6	odx	Odontotomy
7	pox	Post
8	ppx	Parapulpal pin
9	rex	Resorption
10	rfx	Root filling
11	rrx	Retained root

    Tabel 5. Protesa dan Pesawat Orthodontik

No	Kode Gigi	Arti	Keterangan
1	2	3	4
1	cla	Clasp
2	fld	Full lower denture
3	foa	Fixed ortho app
4	fud	Full upper denture
5	hld	Hybrid lower denture
6	hud	Hybrid upper denture
7	pld	Partial lower denture
8	pud	Partial upper denture
9	roa	Removable ortho app

    Tabel 6. Tambalan dan Inlay

No	Kode Gigi	Arti	Keterangan
1	2	3	4
1	amf	amalgam filling
2	car	caries	rongga yang belum di preparasi
3	cav	cavity	rongga yang sudah di preparasi
4	cef	ceramic filling
5	cei	ceramic inlay
6	cof	composite filling
7	fis	fissure sealing
8	gif	glass ionomer filling
9	goi	gold onlay
10	inl	inlay
11	poi	porcelain inlay
12	tcf	tooth coloured filling
13	tci	tooth colour inlay
14	tef	temporary filling	Tambalan sementara
15	tre	treated	Gigi yang sedang perawatan
16	uif	unidentified filing	Tambalan yang jenis materialnya tidak diketahui
17	uii	unidentified inlay	Logam cor yang jenis materialnya tidak diketahui

      Tabel 7. Gigitan dan oklusi

No	Kode Gigi	Arti	Keterangan
1	2	3	4
1	cbt	crossbite
2	cro	crowding
3	dbt	deepbite
4	dia	diastema
5	dio	distal occlusion
6	dis	displacement (midline)
7	ebt	edge to edge bite
8	hbt	horizontal overlap
9	meo	mesial occlusion
10	mig	migration
11	noo	normal occlusion
12	obt	openbite
13	rbt	reverse overbite
14	rot	rotation
15	sbt	scissors bite
16	spa	spacing
17	spl	splint
18	til	tilted tooth

 

    Tabel 8. Lain-lain

No	Kode Gigi	Arti	Keterangan
1	2	3	4
1	abr	abrasion
2	app	apical periodontitis
3	att	attrition
4	cal	calculus
5	ero	erosion
6	flu	fluorosis
7	ifx	instrument fracture
8	jew	tooth jewellery
9	map	marginal periodontitis
10	pex	perforation
11	smo	smoker
12	tat	Tattoo
13	M.ver	Mesio version
14	D.ver	Disto version
15	V.ver	Vestibule version
16	L.ver	Linguo version
17	P.ver	Palato version
18	ML.ver	Mesiolinguo version
19	MV.ver	Mesiovestibulo version
20	MP.ver	Mesiopalato version
21	DL.ver	Distolabioversion
22	DV.ver	Distovestibulo version
23	DP.ver	Distopalato version

No

Kode Gigi

Arti

Keterangan

1

2

3

4

1

aca

acute caries

Karies akut

2

apl

aplasia

3

cca

cronic caries

4

cfr

crown fraktur

5

ede

edentulous (no denture)

6

eru

erupting

7

ext

extracted tooth

8

imv

impacted tooth (visible)

Gigi impaksi yang terlihat secara klinis

9

imx

Impacted tooth

Gigi impaksi yang tidak terlihat secara klinis

10

int

intact tooth

11

ipx

implant

implan

12

mam

missing ante mortem

Gigi hilang pada saat sebelum kematian

13

mis

missing tooth

14

mja

missing jaw fragment

15

mpm

missing post mortem

Gigi hilang pada saat sesudah kematian

16

non

no information

Status gigi tidak dapat dilakukan

17

pre

tooth present

Gigi masih ada namun kondisinya tidak diketahui

18

rev

retained root (deciduous)

Sisa akar gigi sulung

19

rov

root (visible)

Akar gigi terlihat secara klinis

20

sou

sound tooth

Gigi sehat

21

sox

socket

Soket gigi terbuka

22

une

unerupted

Belum erupsi

No

Kode Gigi

Arti

Keterangan

1

2

3

4

1

abu

Abutment teeth

2

acb

Acrylic bridge

3

acp

Acrylic pontic

4

etb

Etch bridge

5

exb

Extention bridge

6

gob

Gold bridge

7

gop

Gold pontic

8

mcb

Metal ceramic bridge

9

mcp

Metal ceramic pontic

10

meb

metal bridge, non precious

11

mep

metal pontic, non precious

12

pob

porcelain bridge

13

pon

pontic

14

pop

porcelain pontic

15

tcb

tooth coloured bridge

16

tcp

tooth coloured pontic

17

teb

temporary bridge

18

tep

temporary pontic

19

uib

unidentified bridge

20

uip

unidentified pontic

No

Kode Gigi

Arti

Keterangan

1

2

3

4

1

acc

Acrylic crown

2

Amc

Amalgam crown

3

Goc

Gold crown

4

Mcc

Metal ceramic crown

5

Mec

Crown non precious metal

Mahkota logam selain logam mulia

6

Poc

Porcelain crown

7

shc

Shell crown

8

Stc

Steel crown

9

Tcc

Tooth coloured crown

10

Tec

Temporary crown

11

Uic

Unidentified crown

Tidak diketahui material mahkota

12

vec

Veneer crown

No

Kode Gigi

Keterangan

Arti

1

2

3

4

1

apx

Apicoectomy

2

cox

Core

3

dex

Denticle

4

dix

Dilacerations

5

frx

Root fracture

6

odx

Odontotomy

7

pox

Post

8

ppx

Parapulpal pin

9

rex

Resorption

10

rfx

Root filling

11

rrx

Retained root

No

Kode Gigi

Arti

Keterangan

1

2

3

4

1

cla

Clasp

2

fld

Full lower denture

3

foa

Fixed ortho app

4

fud

Full upper denture

5

hld

Hybrid lower denture

6

hud

Hybrid upper denture

7

pld

Partial lower denture

8

pud

Partial upper denture

9

roa

Removable ortho app

No

Kode Gigi

Arti

Keterangan

1

2

3

4

1

amf

amalgam filling

2

car

caries

rongga yang belum di preparasi

3

cav

cavity

rongga yang sudah di preparasi

4

cef

ceramic filling

5

cei

ceramic inlay

6

cof

composite filling

7

fis

fissure sealing

8

gif

glass ionomer filling

9

goi

gold onlay

10

inl

inlay

11

poi

porcelain inlay

12

tcf

tooth coloured filling

13

tci

tooth colour inlay

14

tef

temporary filling

Tambalan sementara

15

tre

treated

Gigi yang sedang perawatan

16

uif

unidentified filing

Tambalan yang jenis materialnya tidak diketahui

17

uii

unidentified inlay

Logam cor yang jenis materialnya tidak diketahui

No

Kode Gigi

Arti

Keterangan

1

2

3

4

1

cbt

crossbite

2

cro

crowding

3

dbt

deepbite

4

dia

diastema

5

dio

distal occlusion

6

dis

displacement (midline)

7

ebt

edge to edge bite

8

hbt

horizontal overlap

9

meo

mesial occlusion

10

mig

migration

11

noo

normal occlusion

12

obt

openbite

13

rbt

reverse overbite

14

rot

rotation

15

sbt

scissors bite

16

spa

spacing

17

spl

splint

18

til

tilted tooth

No

Kode Gigi

Arti

Keterangan

1

2

3

4

1

abr

abrasion

2

app

apical periodontitis

3

att

attrition

4

cal

calculus

5

ero

erosion

6

flu

fluorosis

7

ifx

instrument fracture

8

jew

tooth jewellery

9

map

marginal periodontitis

10

pex

perforation

11

smo

smoker

12

tat

Tattoo

13

M.ver

Mesio version

14

D.ver

Disto version

15

V.ver

Vestibule version

16

L.ver

Linguo version

17

P.ver

Palato version

18

ML.ver

Mesiolinguo version

19

MV.ver

Mesiovestibulo version

20

MP.ver

Mesiopalato version

21

DL.ver

Distolabioversion

22

DV.ver

Distovestibulo version

23

DP.ver

Distopalato version

_KETERANGAN 

 

18	belum erupsi	Missing ante mortem ( pernah dicabut)	28
17	sehat, tanpa kelainan	Missing ante mortem ( pernah dicabut)	27
16	sehat, tanpa kelainan	fraktur mahkota bagian Distal dan tambalan komposit bagian Oklusal	26
15	tambalan amalgam bagian Oklusal hingga Distal dan tambalan amalgam bagian Mesial	Missing ante mortem ( pernah dicabut)	25
14	tambalan composit bagian Oklusal	Root Canal Treatment (Perawatan Saluran akar) dan tambalan amalgam meliputi bagian Mesial Oklusal Distal	24
13	atrisi dan rotasi ke arah  labial	atrisi	23
12	atrisi	atrisi	22
11	tambalan composit bagian Vestibular (Labial)	fraktur mahkota bagian Vestibular (Labial) sebesar ½ insisal	21

₁₈

_{belum erupsi}

_{Missing ante mortem ( pernah dicabut)}

₂₈

₁₇

_{sehat, tanpa kelainan}

_{Missing ante mortem ( pernah dicabut)}

₂₇

₁₆

_{sehat, tanpa kelainan}

_{fraktur mahkota bagian Distal dan tambalan komposit bagian Oklusal}

₂₆

₁₅

_{tambalan amalgam bagian Oklusal hingga Distal dan tambalan amalgam bagian Mesial}

_{Missing ante mortem ( pernah dicabut)}

₂₅

₁₄

_{tambalan composit bagian Oklusal}

_{Root Canal Treatment (Perawatan Saluran akar) dan tambalan amalgam meliputi bagian Mesial Oklusal Distal}

₂₄

₁₃

_{atrisi dan rotasi ke arah  labial}

_atrisi

₂₃

₁₂

_atrisi

_atrisi

₂₂

₁₁

_{tambalan composit bagian Vestibular (Labial)}

_{fraktur mahkota bagian Vestibular (Labial) sebesar ½ insisal}

₂₁